Se han hecho grandes avances en el conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad COVID-19 en relación con anomalías adquiridas en la coagulación. Existen cada vez más evidencias de laboratorio relativas a cambios anormales en la coagulación en pacientes infectados por COVID-19, que pueden ser el resultado de una respuesta inflamatoria profunda y no estar asociados con el efecto procoagulante intrínseco en sí mismo. Un subconjunto de pacientes con neumonía grave desarrolló sepsis vírica, coagulación intravascular diseminada (CID) e insuficiencia multiorgánica.1
La infección por COVID-19 se ha asociado con trombosis o coágulos sanguíneos que afectan a venas y arterias. El riesgo de coágulos sanguíneos es más alto para las personas hospitalizadas con infección por COVID-19, afectando a aproximadamente el 5 % de los pacientes hospitalizados no críticos y a hasta un 20 % de los ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI), con soporte vital. El riesgo de coágulos sanguíneos entre las personas con COVID-19 que no requieren hospitalización es menor, representando aproximadamente un 1 %.2
La pandemia de la COVID-19 es una crisis sanitaria mundial en curso. Basándose en informes de trombosis localizadas atípicamente después de la vacunación, la Sociedad de Investigación de Trombosis y Hemostasia (GTH) ha publicado una guía sobre el reconocimiento, diagnóstico y tratamiento de esta rara complicación, que comparte características fisiopatológicas con la trombocitopenia inducida por heparina (HIT) y se conoce como trombocitopenia inmunitaria protrombótica inducida por vacuna (VIPIT por sus siglas en inglés).3
A los pacientes que presenten los siguientes síntomas de coagulación se les debe preguntar por su historial de vacunación:4
Entretanto, el Grupo de Trabajo de Greifswald de la Sociedad de Investigación de Trombosis y Hemostasia (GTH) ha aclarado un importante mecanismo patogénico. Es probable que la vacunación induzca a la formación de anticuerpos contra los antígenos plaquetarios como parte de la reacción inflamatoria y la estimulación del sistema inmunitario. De forma dependiente o independientemente de la heparina, estos anticuerpos causan posteriormente una activación plaquetaria masiva a través del receptor Fc en analogía con la trombocitopenia inducida por heparina (HIT). Este mecanismo (mimetismo de HIT) se pudo demostrar en cuatro pacientes con trombosis de venas cerebrales y sinusales después de la vacunación con la vacuna contra la COVID-19. Sin embargo, actualmente no está claro por qué esta trombosis inmunogénica se manifiesta preferentemente en los vasos cerebrales.
Al igual que sucede en la HIT clásica, estos anticuerpos aparecen de 4 a 16 días después de la vacunación. Este mecanismo patogénico no descarta que las trombosis de venas cerebrales y sinusales tras la vacunación también tengan otras causas. Sin embargo, el mecanismo identificado constituye la base de las siguientes afirmaciones y recomendaciones de la GTH:
En ausencia de evidencias, estas son pautas pragmáticas basadas en la experiencia en la gestión de otras afecciones similares y de los riesgos y beneficios teóricos de las intervenciones. A medida que surjan evidencias, se espera que las recomendaciones vayan cambiando. El tratamiento de los pacientes debe individualizarse en función de las circunstancias específicas.
La patogenia de estos acontecimientos adversos raros e inusuales después de la vacunación puede estar asociada con anticuerpos antitrombocíticos contra el factor plaquetario 4 (PF4).
Tras la vacunación contra la COVID-19 se observa un síndrome poco común de trombosis, a menudo trombosis del seno venoso cerebral, y trombocitopenia, que destaca por afectar a pacientes de todas las edades y de ambos sexos; en la actualidad, no hay una señal clara de factores de riesgo. Los médicos deben estar atentos a este síndrome, aprender a realizar el diagnóstico del mismo y tener en cuenta las especificidades de su tratamiento.5
Dada la naturaleza poco común de la VIPIT, en el momento del diagnóstico provisional, los médicos deben derivar al paciente a una consulta urgente de hematología. Los pacientes con VIPIT presunta y confirmada deben ser tratados de manera similar a los que presentan HIT.4
Hasta que se descarte la HIT (autoinmunitaria) como causa de la trombocitopenia/trombosis aguda, si la situación clínica, la disponibilidad y la experiencia lo permiten, se debe evitar el uso de un tratamiento anticoagulante con heparinas y se deben utilizar anticoagulantes alternativos compatibles con la HIT. Estos anticoagulantes incluyen danaparoide, argatrobán, anticoagulantes orales directos (AOD) y, posiblemente, fondaparinux.
En cuanto al uso de fondaparinux, el tratamiento de la trombosis aguda que se produce más de 4 días después de la vacunación con la vacuna contra la COVID-19 debe diferenciarse de la tromboprofilaxis farmacológica durante la fase inicial posterior a la vacunación, que se caracteriza por la activación de vías de señalización inflamatorias, inmunoestimuladoras y durante la cual la administración de fondaparinux puede, al menos teóricamente, fomentar la producción de anticuerpos antitrombocíticos.3
Si se considera necesaria una neurocirugía, no se debe retrasar. Si se requiere una transfusión de plaquetas, administrar IgIV antes de o conjuntamente con la transfusión de plaquetas.
Si la trombosis de la arteria coronaria se produjo en vasos sanos (no ateroesclerosados) (infarto de miocardio trombótico), es preferible el tratamiento anticoagulación sobre los antiagregantes plaquetarios, hasta que los niveles de fibrinógeno, dímeros D y trombocitos se hayan normalizado. Entonces, puede ser apropiado cambiar a antiagregantes plaquetarios.
Idealmente, los niveles de argatrobán deben controlarse mediante un ensayo de inhibidores directos de trombina, si está disponible, por ejemplo, HEMOCLOT, ya que APTT correlaciona mal con el efecto de argatrobán debido a los altos niveles de factor VIII.
Debe cambiarse a fondaparinux o a un anticoagulante oral directo, tan pronto como se considere que el riesgo de hemorragia se ha reducido, ya que estos pacientes son muy protrombóticos y los resultados de la monitorización de argatrobán pueden no reflejar la anticoagulación terapéutica.
La mayoría de los ensayos de fibrinógeno de Clauss pueden dar resultados de fibrinógeno falsamente bajos durante el uso simultáneo de argatrobán. Los ensayos que utilizan altas concentraciones de trombina, por ejemplo, 100 UNIH/ml, pueden resultar más exactos.
Independientemente de los resultados de las pruebas de HIT y VIPIT (autoinmunitarias), se deben considerar, y en su caso descartar, causas alternativas de trombocitopenia y/o trombosis. Entre dichas causas se incluyen, por ejemplo, microangiopatías trombóticas tales como púrpura trombótica trombocitopénica inmunitaria o síndrome urémico hemolítico atípico, síndrome antifosfolipídico, hemoglobinuria paroxística nocturna y neoplasias malignas (hematológicas) subyacentes.5
Con los nuevos datos que van surgiendo de manera continua, la ISTH y sus miembros están desarrollando recomendaciones uniformes basadas en la ciencia más reciente sobre la definición, el diagnóstico y el tratamiento de estos casos para ofrecer una mejor orientación a los médicos tratantes. Además, la ISTH reconoce las declaraciones que han sido desarrolladas y publicadas recientemente por expertos en algunos países para proporcionar una guía provisional basada en los datos actualmente disponibles (actualizada a 4 de Mayo de 2021).
Las directrices aquí proporcionadas pueden necesitar una actualización cuando se disponga de nuevas evidencias. Por lo tanto, se recomienda a los lectores que se mantengan informados consultando la bibliografía más reciente sobre este tema.6
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